УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 11 августа 2014 г. № 1077

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ
ПРАВА ГРАЖДАНИНА НА ВЫБОР МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ ПРИ
ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ ПРОГРАММЫ
ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ НАСЕЛЕНИЮ
ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА 2014 ГОД И НА
ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД 2015 И 2016 ГОДОВ

В целях реализации пункта 5 ст. 19, ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 № 406н "Об утверждении порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. форму заявления о выборе гражданином медицинской организации (врача), оказывающей первичную медико-санитарную помощь, согласно приложению № 1;
1.2. форму уведомления гражданина о принятии на медицинское обслуживание государственным учреждением здравоохранения согласно приложению № 2;
1.3. форму уведомления медицинской организации о принятии гражданина на медицинское обслуживание согласно приложению № 3.
2. Главным врачам областных государственных учреждений здравоохранения, оказывающим первичную медико-санитарную помощь:
2.1. разработать и утвердить порядок организации работы по прикреплению граждан к медицинской организации при оказании ему первичной медико-санитарной помощи;
2.2. назначить должностное лицо, ответственное за организацию работы по прикреплению граждан к вверенному учреждению;
2.3. разместить информацию о порядке организации работы по прикреплению граждан к медицинской организации и форм документов, утвержденных настоящим приказом, на официальном сайте и информационных стендах вверенного учреждения.
3. Признать утратившим силу приказ управления здравоохранения области от 14.03.2012 № 338 "Об утверждении формы заявления о выборе медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи".
4. Опубликовать настоящий приказ на сайте сетевого издания "Тамбовская жизнь" (www.tamlife.ru).
5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник управления здравоохранения области
М.В.Лапочкина





Приложение 1
Утверждено
приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 11.08.2014 № 1077

Главному врачу (руководителю)
________________________________
________________________________
(наименование медицинской организации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе гражданином медицинской организации (врача), оказывающей
первичную медико-санитарную помощь

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________,
(адрес постоянного места жительства)
нахожусь на медицинском обслуживании в ___________________________________,
(наименование медицинской организации, адрес)
застрахованный(ая) по обязательному медицинскому страхованию в
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
____________, полис обязательного медицинского страхования (временное
свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского
страхования) ______________________________________________________________
(серия, номер)
выдан ___________________ настоящим подтверждаю выбор ____________________,
(дата выдачи)
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
а также участкового врача _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного
врача)
для получения первичной медико-санитарной помощи по участковому
принципу.
С количеством граждан, выбравших __________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. врача-терапевта (педиатра) участкового, врача общей практики
(семейного врача)
ознакомлен(а).

Дата ________________ __________________
(подпись)





Приложение 2
Утверждено
приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 11.08.2014 № 1077

Уведомление
гражданина о принятии на медицинское обслуживание государственным
учреждением здравоохранения

Уведомляем Вас _______________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства)

О принятии на медицинское обслуживание в ________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование государственного учреждения здравоохранения)

"____" ____________ 20____ г.

Главный врач _______________/_______________________
подпись расшифровка подписи

М.П.





Приложение 3
Утверждено
приказом
управления здравоохранения
Тамбовской области
от 11.08.2014 № 1077

Главному врачу медицинской организации
(Руководителю страховой медицинской
организации)
____________________________________
____________________________________
(наименование медицинской организации
(страховой медицинской организации)
____________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. главного врача (руководителя)
страховой медицинской организации)

Уведомление
медицинской организации (страховой медицинской организации)
о принятии гражданина на медицинское обслуживание

Уведомляем Вас о принятии на медицинское обслуживание
в _________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения здравоохранения)
гражданина _______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ую) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основание для прикрепления на медицинское обслуживание: письменное
заявление гражданина о выборе медицинской организации.

"____" _______________ 20____ г.

Главный врач ______________/____________________________
подпись расшифровка подписи

М.П.


------------------------------------------------------------------