Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 31.01.2014 N 119 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 31 января 2014 г. № 119
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1550)
В целях приведения нормативных правовых актов управления здравоохранения области в соответствии с требованиями Постановления Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" и в соответствии с Федеральными законами от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", от 6 октября 2011 г. № 826 "Об утверждении типовой формы лицензии", Постановлением администрации области от 19.11.2007 № 1248 "Об уполномоченном исполнительном органе государственной власти области по реализации переданных Российской Федерацией полномочий в сфере охраны здоровья граждан" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 1;
1.2. форму заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 2;
1.3. форму заявления о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 3;
1.4. форму заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 4.
2. Начальнику отдела лицензирования, стандартизации и контроля качества медицинской помощи управления здравоохранения области Н.В.Ананьевой обеспечить использование форм заявлений, указанных в пункте 1 настоящего приказа, при осуществлении лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
3. Признать утратившим силу Приказ управления здравоохранения области от 03.07.2012 № 898 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".
4. Опубликовать настоящий приказ на сайте сетевого издания "Тамбовская жизнь" (www.tamlife.ru).
5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Начальник управления
здравоохранения области
М.В.Лапочкина
Приложение 1
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 119
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1550)
Регистрационный номер: ____________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В управление здравоохранения
Тамбовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия ________________ № __________
Адрес _______________________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________________
Бланк: серия _________________ № __________
Адрес _______________________________
9.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)
_______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_______________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
10.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов: _______________________________
11.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
_______________________________
(указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа по обороту наркотиков РФ, выдавшего заключение)
12.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
_______________________________
(указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа по обороту наркотиков РФ, выдавшего заключение)
13.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
Наименование органа, выдавшего документ
_______________________________
Дата _________________
№ ________________
14.
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
15.
Информирование по вопросам
лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:
16.
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"____" ______________ 20_____ г. _______________
Подпись
М.П.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1550)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N
п/п
Наименование документа
Количество
листов
1
Заявление <*>
2
Утратил силу. - Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 17.11.2014 № 1550.
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <*>
8
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>
9
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
10
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>
11
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>
12
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего
представитель соискателя лицензии: органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ____________________
Количество листов ____________
М.П.
Приложение 2
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 119
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1550)
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В управление здравоохранения
Тамбовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный № _______________ лицензии от "____" ___________ 20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № _______________ лицензии от "___" _____________20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
N
п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ___________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________ № _____
Адрес ___________________
Выдан __________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия ________ № ____
Адрес __________________
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
Выдан _______________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________________________
Бланк: серия ____________
№ _____________________________
Адрес _______________________________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика
9.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ___________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________ № _____
Адрес ___________________
Выдан __________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ______
№ ________
Адрес __________________
10.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
_______________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _____________________________
11.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
__________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085)
12.
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
13.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
14.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
Наименование органа, выдавшего документ ___________________________________
Дата _______ № ___________
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии,
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии,
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Идентификационный номер налогоплательщика
7.
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
8.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
9.
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1.
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами, 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
9.2
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов: ___________________________
9.3.
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
_________________________________
(указать дату и № выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков РФ, выдавшего заключение)
9.4.
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений
Реквизиты сертификата:
_________________________________
10.
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) _______________________
Новые работы (услуги), которые лицензиат намерен выполнять
_______________________
(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
11.
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
11.2.
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
12.2.
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
13.
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
13.1.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(Сведения о лицензиате)
__________________
(Новые сведения о лицензиате) __________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011
№ 1085)
14.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
_________________________________
Наименование органа, выдавшего документ _________________________
Дата _______________ № ________________________
--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"____" ___________ 20____ г. ____________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1550)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния,
<*> изменением наименования юридического лица,
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица,
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности,
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии,
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности.
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
6
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <**>
8
Доверенность
III. В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ____________________
Количество листов ____________
М.П.
Приложение 3
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 119
Регистрационный номер: ______________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В управление здравоохранения
Тамбовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный № ___________ лицензии от "____" ____________ 20___ г.,
предоставленной _______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ____________ № ______
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _____________ № ___
9.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
10.
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
12.
Форма получения юридическим
лицом уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"____" ____________ 20_____ г. _________________
(Подпись)
М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить
в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до
дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.
20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
Приложение 4
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 119
В управление здравоохранения
Тамбовской области
Полное наименование заявителя
Исх. № _________________ от "___" ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица) _____________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика) _______________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты государственной пошлины)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица ________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная
пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст.
3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).
------------------------------------------------------------------
УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 31 января 2014 г. № 119
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ
СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1550)
В целях приведения нормативных правовых актов управления здравоохранения области в соответствии с требованиями Постановления Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" и в соответствии с Федеральными законами от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", от 6 октября 2011 г. № 826 "Об утверждении типовой формы лицензии", Постановлением администрации области от 19.11.2007 № 1248 "Об уполномоченном исполнительном органе государственной власти области по реализации переданных Российской Федерацией полномочий в сфере охраны здоровья граждан" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 1;
1.2. форму заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 2;
1.3. форму заявления о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 3;
1.4. форму заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 4.
2. Начальнику отдела лицензирования, стандартизации и контроля качества медицинской помощи управления здравоохранения области Н.В.Ананьевой обеспечить использование форм заявлений, указанных в пункте 1 настоящего приказа, при осуществлении лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
3. Признать утратившим силу Приказ управления здравоохранения области от 03.07.2012 № 898 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений".
4. Опубликовать настоящий приказ на сайте сетевого издания "Тамбовская жизнь" (www.tamlife.ru).
5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Начальник управления
здравоохранения области
М.В.Лапочкина
Приложение 1
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 119
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1550)
Регистрационный номер: ____________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В управление здравоохранения
Тамбовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия ________________ № __________
Адрес _______________________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан _______________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________________
Бланк: серия _________________ № __________
Адрес _______________________________
9.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности.
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)
_______________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_______________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
10.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов: _______________________________
11.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:
_______________________________
(указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа по обороту наркотиков РФ, выдавшего заключение)
12.
Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:
_______________________________
(указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа по обороту наркотиков РФ, выдавшего заключение)
13.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
Наименование органа, выдавшего документ
_______________________________
Дата _________________
№ ________________
14.
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
15.
Информирование по вопросам
лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:
16.
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"____" ______________ 20_____ г. _______________
Подпись
М.П.
Приложение
к заявлению о предоставлении лицензии
на осуществление деятельности
по обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1550)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган __________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
N
п/п
Наименование документа
Количество
листов
1
Заявление <*>
2
Утратил силу. - Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 17.11.2014 № 1550.
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>
6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <*>
8
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>
9
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
10
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров, либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>
11
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>
12
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего
представитель соискателя лицензии: органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ____________________
Количество листов ____________
М.П.
Приложение 2
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 119
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1550)
Регистрационный номер: __________________________ от ______________________
(заполняется лицензирующим органом)
В управление здравоохранения
Тамбовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО
ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,
КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный № _______________ лицензии от "____" ___________ 20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № _______________ лицензии от "___" _____________20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности
N
п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный
реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ___________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________ № _____
Адрес ___________________
Выдан __________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия ________ № ____
Адрес __________________
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
Выдан _______________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________________________
Бланк: серия ____________
№ _____________________________
Адрес _______________________________________
8.
Идентификационный номер налогоплательщика
9.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ___________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________ № _____
Адрес ___________________
Выдан __________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ______
№ ________
Адрес __________________
10.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
_______________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _____________________________
11.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
__________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской
Федерации от 22.12.2011 № 1085)
12.
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
13.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
14.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
Наименование органа, выдавшего документ ___________________________________
Дата _______ № ___________
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии,
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии,
<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности,
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Идентификационный номер налогоплательщика
7.
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
8.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
9.
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
9.1.
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами, 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
9.2
Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов: ___________________________
9.3.
Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны
_________________________________
(указать дату и № выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков РФ, выдавшего заключение)
9.4.
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений
Реквизиты сертификата:
_________________________________
10.
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
10.1.
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) _______________________
Новые работы (услуги), которые лицензиат намерен выполнять
_______________________
(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
11.
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
11.1.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
11.2.
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
12.
<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии
12.1.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
_________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
_________________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
12.2.
Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг
13.
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
13.1.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(Сведения о лицензиате)
__________________
(Новые сведения о лицензиате) __________
Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ____________________________
(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011
№ 1085)
14.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
_________________________________
Наименование органа, выдавшего документ _________________________
Дата _______________ № ________________________
--------------------------------
<*> Нужное указать.
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"____" ___________ 20____ г. ____________________
(Подпись)
М.П.
Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии на
осуществление деятельности по
обороту наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1550)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования,
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния,
<*> изменением наименования юридического лица,
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица,
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом
лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте
осуществления деятельности,
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии,
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий) на виды
деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих)
перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый
вид деятельности.
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Доверенность
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>
5
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>
6
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>
7
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <**>
8
Доверенность
III. В связи с:
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
N
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
1
Заявление о переоформлении лицензии <*>
2
Оригинал действующей лицензии <*>
3
Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>
4
Доверенность
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
_________________________________ _______________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата __________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ____________________
Количество листов ____________
М.П.
Приложение 3
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 119
Регистрационный номер: ______________ от __________________
(заполняется лицензирующим органом)
В управление здравоохранения
Тамбовской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ,
ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ
НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ
Регистрационный № ___________ лицензии от "____" ____________ 20___ г.,
предоставленной _______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2.
Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4.
Адрес места нахождения юридического лица
5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия ____________ № ______
7.
Идентификационный номер налогоплательщика
8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ____________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______________________
Бланк: серия _____________ № ___
9.
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность
10.
Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
11.
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты
12.
Форма получения юридическим
лицом уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
--------------------------------
<*> Нужное указать.
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени
этого юридического лица)
"____" ____________ 20_____ г. _________________
(Подпись)
М.П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту
наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить
в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о
вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических
средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию
наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до
дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст.
20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
Приложение 4
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 119
В управление здравоохранения
Тамбовской области
Полное наименование заявителя
Исх. № _________________ от "___" ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического
лица) _____________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика) _______________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной
пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие
факт уплаты государственной пошлины)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их
прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии _________________________________________
Руководитель юридического лица ________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
--------------------------------
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная
пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст.
3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450).
------------------------------------------------------------------