Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 31.01.2014 N 117 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования медицинской деятельности "

УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 31 января 2014 г. № 117

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ
УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ
СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА
"СКОЛКОВО")
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1548)

В целях приведения нормативных правовых актов управления здравоохранения области в соответствие с требованиями Постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" и в соответствии с Федеральными законами от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", от 26.12.2008 № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Постановлениями Правительства Российской Федерации от 21.11.2011 № 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", от 06.10.2011 № 826 "Об утверждении типовой формы лицензии", Постановлением администрации области от 19.11.2007 № 1248 "Об уполномоченном исполнительном органе государственной власти области по реализации переданных Российской Федерацией полномочий в сфере охраны здоровья граждан" приказываю:
1. Утвердить:
1.1. форму заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 1;
1.2. форму заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 2;
1.3. форму заявления о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 3;
1.4. форму заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") согласно приложению № 4.
2. Начальнику отдела лицензирования, стандартизации и контроля качества медицинской помощи управления здравоохранения области Н.В.Ананьевой обеспечить использование форм заявлений, указанных в пункте 1 настоящего приказа, при осуществлении лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
3. Признать утратившим силу Приказ управления здравоохранения области от 03.07.2012 № 900 "Об утверждении форм документов, используемых в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")".
4. Опубликовать настоящий приказ на сайте сетевого издания "Тамбовская жизнь" (www.tamlife.ru).
5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Начальник управления здравоохранения области
М.В.Лапочкина

Приложение 1
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 117
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1548)

Регистрационный номер: _______________________ от ____________ 20_______ г.
(заполняется лицензирующим органом)

В управление
здравоохранения
Тамбовской области

Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя

2.
Сокращенное наименование юридического лица;
данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса
Выдан __________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия _____ № ___
Адрес __________________
7.
Идентификационный номер налогоплательщика

8.
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан __________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи ____________
Бланк: серия _____ № ___
9.
Адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса) медицинской деятельности по перечню заявляемых работ (услуг), указанных в приложении № 1 к заявлению

10.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
Реквизиты документов:
11.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
Приложение № 4 к настоящему заявлению
12.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Приложение № 3 к настоящему заявлению
13.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

14.
Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.
Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)
Адрес электронной почты:
16.
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

   --------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа
юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего
право действовать от имени юридического лица или индивидуального
предпринимателя)

"____" ___________ 20______ г. М.П. _____________
(подпись)

Приложение 1
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

ПЕРЕЧЕНЬ
ЗАЯВЛЯЕМЫХ РАБОТ (УСЛУГ)

N
п/п
Адреса мест осуществления медицинской деятельности
Перечень заявляемых работ (услуг)

Приложение 2
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1548)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________
(наименование соискателя лицензии)
___________________________________________________________________________
представил в лицензирующий орган в управление здравоохранения Тамбовской
области ___________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,
входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково")

№ п/п
Наименование документа
Количество листов
1.
Заявление <*>

2.
Утратил силу. - Приказ управления здравоохранения Тамбовской области от 17.11.2014 № 1548.
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>

4.
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

5.
Копии документов, подтверждающих наличие:
у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет;
у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования <*>

6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

7.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности <*>

8.
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии <**>

9.
Доверенность

   --------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в
обязательном порядке.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по
собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо лицензирующего
соискателя лицензии: органа:
________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ________________________
М.П. Количество листов _________________
М.П.

Приложение 3
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг)
________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления
деятельности)

Наименование медицинского изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

_______________________________________ "_____" _____________________
(печать и подпись руководителя
учреждения или ИП)

Приложение 4
к заявлению о предоставлении лицензии
на медицинскую деятельность (за исключением
указанной деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения о наличии выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным
правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых
для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)
_______________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии и адрес места осуществления
деятельности)

Дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения
№ санитарно-эпидемиологического заключения
№ бланка санитарно-эпидемиологического заключения
Перечень работ (услуг)

_______________________________________ "_____" _____________________
(печать и подпись руководителя
учреждения или ИП)

Приложение 2
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 117
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа управления здравоохранения Тамбовской
области от 17.11.2014 № 1548)

Регистрационный номер ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)

В управление здравоохранения
Тамбовской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими
организациями и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный № ________________ лицензии от "___" _____________ 20__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ________________ лицензии от "___" ____________ 20___ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности

N
п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Сведения лицензиате или его правопреемнике
1
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4
Адрес места нахождения лицензиата (указать почтовый индекс)

5
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ______________________
____________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи ________________
Бланк: серия ________
№ _________________
Адрес ______________________
Выдан ____________________
_________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи ______________
Бланк: серия ______
№ _______________
Адрес ____________________
7
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Выдан _____________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи _______________________________________________
Бланк: серия _________________________ № ______________
Адрес _______________________________________________
8
Идентификационный номер налогоплательщика

9
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ______________________
____________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _________________
Бланк: серия ________
№ _________________
Адрес _______________________
Выдан ___________________
_________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
Дата выдачи _______________
Бланк: серия _______
№ ________________
Адрес ____________________
10
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности
_______________________________________________________
(орган, принявший решение)
Реквизиты документа _____________________________________
11
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

12
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

13
Номер телефона (в случае, если имеется), адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг)

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.
Идентификационный номер налогоплательщика

7.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

8.
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

9.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)
10.
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по адресу, указанному в лицензии
10.1.
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности либо сведения об адресах, по которым лицензиат намерен осуществлять новые работы (услуги).
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.2.
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях)
Реквизиты документов: ___________________________
10.3.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
10.4.
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
Приложение № 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.5.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

11.
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность.
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности
Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") с указанием адресов мест осуществления данных работ (услуг)
11.2.
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.
Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии

11.3.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

12.
Контактный телефон, факс лицензиата (в случае, если имеется)

13.
Адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

   --------------------------------

   --------------------------------

<*> Нужное указать.

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования лицензиата
<*> изменением адреса места нахождения лицензиата
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого
вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления
деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам
мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый
вид деятельности

№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе или лицензию в форме электронного документа, подписанного электронной подписью

3.
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4.
Доверенность

II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих
лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.
Оригинал действующей лицензии <*>

3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>

4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

5.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием) <*>

6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7.
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии <**>

8.
Доверенность

   --------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном
порядке.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной
инициативе.

Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата: органа:
________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
________________________________ Дата ______________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ________________________
М.П. Количество листов _________________
М.П.

Приложение 3
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и
другими организациями, входящими
в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра
"Сколково")

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для
выполнения заявленных работ (услуг) <*>

___________________________________________________________________
(наименование лицензиата и адрес места осуществления деятельности)

Наименование медицинского изделия
Реквизиты регистрационного удостоверения (номер, дата регистрации, срок действия)

__________________________________________ "____" __________________
(печать и подпись руководителя лицензиата)

   --------------------------------

   --------------------------------

<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый
вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в
лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в
лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих
лицензируемый вид деятельности.

Приложение 3
Утверждено
Приказом
управления здравоохранения области
от 31.01.2014 № 117

Регистрационный номер: __________
от _______________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В управление здравоохранения
Тамбовской области

Заявление
о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Регистрационный № _________ лицензии от "___" ____________ 20____ г.,
предоставленной _______________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

1.
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица;
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность

2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

5.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;
данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей;
адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя), с указанием почтового индекса
Выдан _______________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия _____ № ____
7.
Идентификационный номер налогоплательщика

8.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Выдан ________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________
Бланк: серия ______ № ___
9.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, перечень работ (услуг), по которым прекращается деятельность

10.
Дата фактического прекращения лицензируемого вида деятельности

11.
Контактный телефон, факс лицензиата, адрес электронной почты лицензиата (в случае, если имеется)

12.
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

   --------------------------------

   --------------------------------

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная
пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской
Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации", 2000, № 32,
ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450; 2010, № 46, ст. 5918).

------------------------------------------------------------------

Региональное
Законодательство
Тамбовская область

Типы документов

Реклама

Партнеры

По датам

Информация

Ключевые слова